AIDS Nedir ?

İngilizce adı ile “Acquired immune deficiency syndrome” veya “acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), (Türkçe çevirisi / Edinilmiş immün sistem yetmezliği hastalığı) human immunodeficiency virus (Türkçe insan immün yetmezlik virüsü) (HIV) tarafından oluşturulan ve bağışıklık sistemini çökerterek pekçok enfeksiyon ve tümör gelişmesi ile insan yaşamını tehdit eden bulaşıcı bir hastalıktır. Bazı tedaviler ile virus etkileri geciktirilebilse bile henüz tam bir tedavi bulunamamıştır. HIV bir müköz membran veya kanın virus taşıyan kan, vaginal salgılar, meni, anne sütü gibi bir vucut sıvısının ile direkt teması ile bulaşır. Anal, vaginal veya oral seks, kan nakli, virus ile bulaşık enjektörlerin ortak kullanımı, gebelik ve doğum sırasında anne HIV pozitif ise anne ve çocuk arasındaki temas bulaşma yolları arasındadır. Pekçok araştırmacı HIV virüsünün yirminci yüzyıl başlarında Afrika’nın tropikal bölgelerinden kaynaklanan bir hastalık olduğuna inanmaktadır. 2007 yılı itibarı ile dünya çapında 33 milyon insanın virüs taşıdığı ve yaklaşık 300 bini çocuk olmak üzere 2 milyon insanın ölümüne sebeb olduğu tahmin edilmektedir. Antiviral tedavi ile ölüm riski azalmıştır, ancak pekçok ülkede bu tedaviye ulaşım hala mümkün olamamaktadır. 2025 yılına kadar Afrika’da 90-100 milyon insanın ölümüne neden olacağı tahmin edilmektedir.

Bulgular

Yukarıdaki grafik tedavi edilmeyen bir hastada HIV virus yoğunluğu ile CD4 hücre sayısı arasındaki ilişkiyi göstermektedir. CD4 vücutta hücresel bağışıklık sistemini oluşturan T lenfositlerin sayısı gösterir. Her ne kadar hastalık seyri kişiden kişiye çok değişse de sonuçta ölüm oluşmaktadır. AIDS bulguları genellikle enfeksiyonun kendinden değil, bağışıklık sisteminin çökmesi ile normal kişilerde oluşmayan enfeksiyon ve tümörlerden gelir. Bu enfeksiyonlara fırsatçı (opportunist) enfeksiyonlar denilir ve nerede ise tüm organları etkileyebilir. Kaposi sarkomu, rahim kanseri, lenf kanseri sıklıkla görülür. Sistemik enfeksiyon bulguları, ateş, gece terlemeleri, titreme, yorgunluk, kilo kaybı, güçsüzlük sık görülür. Tanı konulduktan sonra modern antiretroviral tedavi ile ortalama yaşam süresi 5 yıldan daha fazladır. Tedavisiz ortalama ömür bir yıldan azdır. Ölümler genellikle fırsatçı enfeksiyon ve tümörler nedeni ile olur. Sık görülen enfeksiyonlar aşağıdakiler gibidir.

Akciğer enfeksiyonları:

Pneumocystis jirovecii pnömoni (Akciğer enf) oluşturabilir. Röntgen de akciğer tabanında beyaz opak görüntü oluşturur. Pneumocystis carinii (PCP) olarak da bilinir. Nadiren normal kişilerde hastalık yapan bir enfeksiyondur. Genellikle hastalığın erken devrelerinde oluşmadığı halde, pekçok hastada ilk HIV tanısı bu enfeksiyonun oluşmasından sonra konulmaktadır. Genellikle CD4 sayısı mikrolitrede 200 altına düşmeden gözükmez (Bkn Şekil 1) Tüberküloz – Verem (TB): Batı ülkelerinde bu hastalığın sıklığı çok azalmış olmakla birlikte bağışıklık sisteminin çöküşünü takiben direkt akciğer enfeksiyonu, veya sıklıkla kemik iliği, kemik, üriner sistem, mide barsaklar, lenf nodları ve hatta merkezi sinir sistemi enfeksiyonları da oluşabilir.

Mide barsak enfeksiyonları:

Özofagit (yemek borusu yangısı) özellikle alt uçta sıklıkla olur. Candida (mantar enf), virus (Herpes tip 1 veya sitomegalovirüs), nadiren mikobakteri nedeni ile oluşur. Açıklanamayan kronik ishaller: Sıklıkla bakteriyel (Salmonella, Shigella, Listeria, Campylobacter, or Escherichia coli) ve parasitik enfeksiyonlar(cryptosporidiosis, microsporidiosis gibi) gelişir. Bazı vakalarda kronik ishal HIV tedavisinde kullanılan ilaçlar veya bakterial ishali tedavi etmek için kullanılan antibiyotikler nedeni ile olur. Bazen de sadece HIV enfeksiyonu bile ishale neden olabilir. HIV enfeksiyonu geç dönemlerinde hastanın hızla kilo kaybetmesine ve kısa sürede ölümüne neden olabilir.

Nörolojik Hastalıklar:

Toxoplasma gondii: Normalde önemli hastalık yapmayan bu parazite bağlı ensefalit sıklıkla görülebilir. Toxoplasma göz ve akciğerlerde de enfeksiyon oluşturabilir. Jacop Cruetzfeld virusu ile Progressive multifocal leukoencephalopathy (PML) diye adlandırılan sinirlerin myelin kılıflarının bozulması sonucu aylar içinde ölüme sebeb olan bir hastalık da HIV enfeksiyonunda sıklıkla görülür. Cryptococcal neoformans immün sistemi sağlam insanlarda hastalık yapmayan fırsatçı bir mantar türüdür. Halbuki HIV ile enfekte hastalarda ileri dönemlerde ateş, başağrısı, kusma, kasılmalar gibi bulgulara neden olan sıklıkla ölümle sonuçlanan beyin zarı iltihabına neden olabilir.

Tümörler

Kaposi sarkomu: HIV hastalarında en çok rastlanan tümör tipidir. Bir herpes virus tipi ile HIV virusunun birlikte neden olduğu, ciltte pembemsi nodüller halinde görülen bir tümöral yapıldır. Özellikle ağız içi ve mide barsak duvarı içinde, hatta akciğerlerde olabilir. Burkitt Lenfoma: Epstein-Barr virus ve diğer bazı fırsatçı virusler immün sistemi bozulan HIV hastasında sinir sistemini ve tüm vucudu ilgilendiren kan kanseri tiplerine neden olabilirler. Rahim ağzı kanseri: Serviks kanseri olarak adlandırılan human papilloma virus ile oluşan bu kanser tipi de kadın HIV hastalarında sıklıkla görülür. Diğer HIV ilişkili kanser tipleri arasında Hodgkin hastalığı, anus kanserleri, meme ve kalınbarsak kanserleri ve akla gelebilecek her türlü kanser hastalığı sayılabilir.

Nedeni

Hastalığın nedeni HIV virusudur. Bu insan bağışıklık sisteminin en önemli hücrelerinden CD4+ T , makrofajlara ve dendritik hücrelerine saldıran ve bu hücrelerin fonksiyonunu bozan bir retrovirusdür. Kanın mikrolitresinde 200 den az CD4 T hücreleri kaldığında hücresel bağışıklık sistemi tamamen iflas etmiştir. Bu Amerika Birleşik Devletleri gibi ülkeler için AIDS hastalığının tanısı için yeterli kabul edilirken, bazı ülkelerde örneğin Kanada’da hastalık tanısı için fırsatçı enfeksiyon ve/veya tümörlerin ve diğer hastalık bulgularının da görülmesi gereklidir. HIV enfeksiyonun takip eden dönemde bulguların ve hastalık belirtilerinin görülmediği bir süreç vardır. Buna latent dönem denilir. Sonuç olarak bulgular ortaya çıkar ve bu duruma AIDS hastalığı denilir. Virus için kullanılan (antiretroviral) tedavi ile hastalık baskı altına alınabilir. Tedavi olmayan olgularda HIV enfeksiyonundan AIDS hastalığına geçiş ortalama 9-10 yıl (Kişiden kişi bu süre çok değişir. 2 hafta – 20 yıl sürebilir) sürer ve AIDS ortaya çıktıktan sona ortalama ömür 9 aydır. Kişinin immün sistemindeki farklılıklar, hastalık öncesi ve sırasında eşlik eden diğer hastalıkları bu süreci çok etkiler. HIV öncesinde tümör, kanser veya verem hastası olması bu enfeksiyonların ve tümörlerin hızla yayılması neticesi hızla ölüme sebeb olabilir. Bazı bilim adamları HIV ve AIDS arasındaki ilişkiyi sorgulamaktadırlar. Gene tedavi metodları ve test teknikleri hakkında da ciddi farklılıklar mevcuttur. Özellikle internette bu konuyu inceleyen ve destekleyen pekçok yazıya rastlansa da bilim dünyasında genel anlamda kabul görmemektedirler. Özellikle internet dünyasında rastlanan bazı bilgiler insanları yanıltabilmektedirler. Normal temas ile AIDS bulaşması olması, bakire ile cinsel ilişkinin AIDS i tedavi ettiği, HIV enfeksiyonun sadece homoseksüel erkek veya narkotik ilaç kullananlarda olduğu gibi yanlış inançlar en sık bahsi geçenler arasındadır.

Sınıflama

Hastalığın adının konulduğu 1981 yılından beri hastalığın sınıflaması yapılmaya çalışılmaktadır. Gelişmekte olan ülkelerde Dünya Sağlık Örgütünün (WHO) sınıflaması ve laboratuvar metodları geçerli iken, gelişmiş ülkeler “the Centers for Disease Control” (CDC – Hastalık Kontrol Merkezi) sınıflamasını kullanmaktadırlar.

WHO sınıflama sistemi

1990 da başlatıldı, 2005 de yenilendi. Sınıf I: HIV enfeksiyonu gizli dönemde. Hiç bulgu yok. Henüz AIDS olarak tanımlanmıyor Sınıf II Cilt ve müköz membranlarda küçük lezyonlar. Sık üst solunum yolu enfeksiyonu Sınıf III Açıklanamayan bir ayda uzun süren kronik ishal, ciddi bakteriel enfeksiyonlar ve akciğer tüberkülozu Sınıf IV Beyin toxoplazma enfeksiyonu, yemek borusunda, bronş ve akciğerlerde candida mantar enfeksiyonu, Kaposi sarkomu – Bu dönemde hastalık AIDS adını almıştır.

CDC sınıflama sistemi

Önceleri CDC hastalığı ayrı bir hastalık gibi tanımlamadı ve fırsatçı enfeksiyon ve tümörlerle ilgilendi. Önceler homoseksuel hastalığı olarak tanımlandı. Ancak hastalığın heteroseksüellerde de görülmesi üzerine AIDS tanımı 1982 de kabul edildi. CDC de Eylül 1982 den sonra hastalığı bu isimle tanımlamaya başladı. 1993 den beri CDC HIV virusu pozitif olan ve CD4-T hücrelerin sayısının mikrolitrede 200 ve altında olan tüm hastaları AIDS hastası olarak tanımlamaya başladı. Bulguların henüz oluşmaması veya tedavi edilmesi bu sınıflamada önemli değildir.

HIV testi

Pekçok insan hastalığa yakalandığını bilmemektedir. Afrika’da şehirli nüfusun %1 inden azı, gebe kadınların ise %0.5 i test edilmiştir. Bu nedenle her insan potansiyel HIV bulaştırıcısı olarak düşünülmeli ve kan nakli ve operasyonlarında gerekli önlemler alınmalıdır. HIV enzim immuno testi ve Western blot testi kan, serum, plazma, idrar ve tüm vucut sıvılarında HIV virusunu aramak için kullanılan önemli testlerdir. Bunlar kanda virusa karşı oluşan bağışıklık cisimciklerini ölçerek tanı konulmasına yardımcı olurlar. Ancak virusle karşılaşıldıktan sonra ortalama 3-6 ay sonra bu bağışıklık maddelerinin oluştuğu unutulmamalıdır. Bu dönemde tanı koyabilmek için HIV-RNA ve HIV-DNA tespit eden testler de mevcuttur. Gelişmiş ülkelerde sıklıkla kullanılmasına rağmen henüz bu testler HIV enfeksiyonu tanısı için kabul görmüş sayılmazlar.

Bulaşma ve Korunma

Özel bir korunma yöntemi (kondom vs) uygulanmadığı takdirde, her 10bin HIV virus kaynağı ile temas sonucu hastalık oluşma riskleri aşağıdaki gibi özetlenebilir:

Kan Nakli	9000
Doğum	2500
ilaç kullanımı sırasında şırınganın ortak kullanımı	67
Kaza ile iğne batması	30
Anal cinsel ilişki (pasif taraf)	50
Anal cinsel ilişki (aktif taraf)	6
Vaginal ilişki (Kadın)	10
Vaginal ilişki (Erkek)	5
Oral seks (Kadın)	1
Oral seks (Erkek)	0,5

Görüldüğü gibi en önemli bulaşma yolları cinsel ilişki, vucut sıvıları ile temas ve enfekte anneden anne karnında iken veya hemen doğum sonrası bulaşmadır. Ter, tükrük, gözyaşı, idrarda da HIV virusu bulunmakla birlikte bu sekresyonlarla hastalığın bulaştığı henüz tespit edilmemiştir. HIV virusunun kanda düşük konsantrasyonda olması meni de ve bazı diğer vucut sekresyonlarında da aynı derecede düşük olduğunu göstermez. Dolayısı ile bulaştırıcılık seviyesi ile taşıyıcının kanındaki virus konsantrasyonunun direkt ilgisi yoktur. Cinsel yolla bulaşan diğer enfeksiyonlar HIV bulaşma riskini arttırır. Muhtemel nedenler genital bölgelere bol enfekte makrofaj ve bağışıklık hücresinin hucum edip virus konsantrasyonun artırması ve/veya diğer daha masum genital enfeksiyonların genital bölgedeki cilt ve mukozanın oluşturduğu çatlak ve yaralardan virus bulaşmasının daha kolay olmasıdır. Bu nedenle basit bir kondom kullanımı, heteroseksuel HIV bulaşımı riskini yaklaşık %80 azaltabilir. Ancak kondom dağıtımı karşısında pekçok dini ve toplumsal örgütler sorun çıkarmaktadırlar. Bunlar genellikle genç nüfusa kondom dağıtılması ve cinsel eğitim verilmesinin onları erken cinselliğe özendirdiğine inanan ve iddia eden dini gruplardır. Bu gruplar tek önleyici yöntemin evlilik dışı ve öncesi cinselliğin önlenmesi olduğunu iddia etmektedirler. Ancak Amerika Birleşik Devletlerinde yapılan araştırmalar kondom dağıtımı ve cinsel eğitimin seksuel ilişki yaşına etki etmediğini ve gençler arasında cinsel ilişki yasaklama eğitimlerinin ise başarısız olduğunu göstermiştir. Kondom imalatçı firmalar latex esaslı kondomlarda yağ bazlı kayganlaştırıcıların kullanılmamasını önermektedirler. Yağ latex de mikroskopik delikler oluşturarar viruse geçirgenliği arttırmaktadır. Bu nedenle sadece su bazlı kayganlaştırıcılar kullanılmalıdır. Bu nedenle polyurethane kondomların tercih edilmesi daha uygundur. Latex zamanla eskir ve viruse geçirgen olabilir. Bu nedenle son kullanma tarihleri geçmiş latex kondomları kullanılmamalıdır. Polyurethane dan yapılma kadın kondomları da koruyucu olabilir. Bunlar normal kondomlara göre daha büyük ve uç kısmında vagen içine yerleştirmeye yarayan bir halkası olan kondomlardır. Latex olmadıklarından yağlı kayganlaştırıcılarla birlikte kullanılabilirler. Uganda da HIV görülme sıklığı %15 iken cinsel eğitim, kondom kullanmanın yaygınlaştırılması gibi önlemlerle bu oran %5 e düşmüştür. Heteroseksuel Afrikalı erkekler arasında sünnet uygulamasının HIV bulaşma riskini yaklaşık %50 azalttığı tespit edilmiştir. Ancak sünnetli erkeklerin bu sonuçlara güvenip daha riskli cinsel ilişkilere teşvik edilebileceği veya henüz ilkel toplumlarda yetersiz sterilizasyon nedeni ile sünnet işleminin kendisinin enfeksiyonu yayabileceğine de dikkat çekilmektedir. Vucut sıvıları ile temas ve enjektör paylaşımı ile hastalık bulaşabilir. Ancak bu özellikle gelişmemiş toplumlar için risklidir. Afrika da kıta ortalarında yapılan çalışmalar HIV enfeksiyonlarının nerede ise %2.5 kadarında aşı, kan nakli gibi sağlık işlemlerinin emniyetsiz ve uygunsuz koşulları sonucu oluştuğunu göstermiştir. Gelişmiş ülkelerde daha az rastlanmakla birlikte WHO çalışmaları dünya genelinde %10 kadar HIV bulaşmasının kan ve kan ürünleri nakilleri nedeni ile olduğunu göstermektedirler. Özellikle narkotik ve yasak ilaçların enjeksiyonunda iğne ve şırınga paylaşımı veya steril olmayan iğnelerin kullanılması hastalığı bulaştırabilir. Bu nedenle pekçok ülkede eczane ve hatta alışveriş merkezlerinden steril ve ucuz enjeksiyon materyallerinin satılması teşvik edilmektedir. Anneden bebeğe virusun bulaşması gebeliğin son haftalarında veya doğum sırasında olmaktadır. Tedavi olmazsa enfekte anneden çocuğa bulaşma oranı %25 dir. Anneye antiviral tedavi verilir ve doğum sezaryen ile gerçekleştirilirse oran %1 e düşer. Annenin emzirmesi riski yaklaşık %4 arttırmaktadır. Dünya genelinde yalnızca 2005 yılında 630 bin çocuğun annesinden olmak üzere toplam 700 bin çocuğun HIV virusu aldığı tahmin edilmektedir. Bu çocukların %90 kadarının ise Afrika da olduğu tahmin edilmektedir.

TEDAVİ

HIV veya AIDS için şu anda hiçbir aşı veya tedavi metodu yoktur. Ancak hastalık bazı antiviral ilaçlarla kontrol altına alınabilmekte veya yaşam süresi uzatılabilmektedir. Abacavir: Riskli bir virus teması sonrasında kullanılabilir. Dört hafta süre ile kullanılınca hastalık bulaşma riskini azaltabilir. İshal, bulantı, yorgunluk gibi ciddi yan etkileri vardır. HAART: Şu andaki geçerli tedavi yöntemi budur. 1996 dan beri kullanılmaktadır. Bu aslında birkaç ilacın kombinasyonuna verilen bir isimdir. Hastaların kötüleşme hızını azaltmakla birlikte semptomları geçirmez, hastalığı tamamen tedavi etmez. Bu tedavinin de önemli yan etkileri bulunmaktadır. Günlük vitamin ve mineral alınması, genel sağlık koşullarının iyi olması, iyi beslenme immün sistemin kuvvetlenmesine ve hastalığın ölümcül seyrinin hafifletilmesine yardımcı olabilir. Yirmi yıldan beri süregelen tüm çalışmalara rağmen hala bir aşı üretilmesi mümkün olmamıştır. Tedavi genellikle HIV virusu için değil, hastalığın beraberinde olan diğer enfeksiyon ve tümörlerle mücadele şeklinde olabilmektedir. Ne yazıkki tüm bu tedaviler sadece yaşam süresini biraz uzatmaktan öteye gidememektedirler.

Epidemiyoloji

Orta Afrika ülkeleri bu hastalıktan en çok etkilenen bölgedir. Bu bölgede 2007 yılına kadar tüm nüfusun %68 inde AIDS gelişeceği ve ölümlerin %76 sının AIDS nedenli olacağı öngörülmektedir. Güney Afrika HIV nüfusunun en yüksek olduğu ülkedir. Nijerya ve Hindistan sonraki iki sırayı paylaşmaktadırlar. Bazı ülkelerde yaşam beklentisi HIV yüzünden dramatik bir şekilde azalmıştır. Örneğin Botswana da 2006 yılı içinde 65 yaşından 35 yaşına düşmüştür. Botswana, Kenya, Güney Afrika, Zimbabwe, Uganda için durum ülke ekonomisini bozacak seviyede kötüdür. Kişi başına düşen milli gelir ve toplam ulusal gelirin düşmesinde bu hastalığın rolü çok büyüktür. Gelişmiş ülkelerde de sorun ihmal edilemeyecek seviyededir. Amerika Birleşik Devletlerinde AIDS hastası sayısı 1988 deki 35 bin den 1996 daki 220 bin sayısına yükselmiştir.

Tarihçe

Haziran 1981: Los Angeles de 5 homoseksuel erkekde benzer bulguların oluşması üzerine yapılan araştırmalar sonucu AIDS ilk defa A.B.D de rapor edildi. Geriye dönük araştırmalar sonucu en erken HIV virusu aşağıdaki üç vakada bulunmuştur: 1959 da Kinshasa, Kongo da bir erkekten alınan plazma 1969 da 15 yaşında St Louis de ölen bir erkek çocuktan alınan doku örneğinde 1976 da Arvid Noe. Norveçli bir denizci. HIV virusunun iki tipi mevcuttur. HIV-1 ve HIV-2. HIV-1 daha tehlikeli ve daha kolay yayılan tipidir. Dünya genelinde en sık buna rastlanır. HIV-2 daha zor bulaşır ve genellikle Batı Afrıka ülkelerinde görülür. Her iki virus şempanze ve maymunlardan kaynaklanmıştır. Muhtemelen Orta Afrika da hayvanlardan insanlara avcılık veya kasaplık sonucu geçmiş ve mutasyona uğrayarak yaygın enfeksiyonlara neden olmuştur. Bazı araştırmacılar 1950 lerde Kongo da yapılan bazı çocuk felci aşısı çalışmaları sonucu deneysel olarak virusun oluşturulduğunu iddia etmekte iseler de, bu iddiayı destekleyen deliller gösterilemiştir. Hastalığın ve virusun izini süren bazı araştırmalar virusun Afrika’dan önce Haiti’ye ve oradan da 1969 yıllarında A.B.D ne girdiğini düşündürmektedir.