Gebelik & Doğum

Çoğul Gebelik

Çoğul Gebelik

Normal koşullarda üreme çağındaki bir kadın her ay bir yumurta oluşturur. Her ay 400 kadar yumurta (oosit) gelişmeye başlar, ancak gelişme sürecinden geçen ve olgunlaşan yumurta sayısı bir adettir. İnsan vucudu normal koşullarda tek bebeğin taşınmasına uygundur. Ancak bazen bir yerine iki üç adet yumurta olgun hale gelebilir. Bu özellikle menopoza yaklaşan kadınlarda yükselen FSH hormonu sayesinde daha sık olmaktadır. İşte bu yumurtaların hepsinin döllenip rahim içine yerleşmesi ile ikiz, hatta üçüz veya dördüz gebelikler oluşabilir. Çoğul gebeliklerin hemen tamamı bu şekilde oluşur. Buna çift yumurta çoğul gebelikleri denilir. Bir de tek bir yumurta döllendikten sonra embryonun gelişiminin belli aşamalarında bölünmesi sonucu ikiz gebelikler oluşabilir. Bu durumda genetik olarak bebekler birbirinin aynıdır. Buna da tek yumurta çoğul gebelikler adı verilir. Embryonun ayrılma/bölünme zamanına göre bebekler farklı gelişirler:

• Embryo 3. günde ayrılırsa, iki plasenta (bebeğin eşi denen kısım), iki kese ve iki bebek oluşur. Bu en az tıbbi sorun çıkaran tek yumurta ikizi durumudur.
• Embryo 4-7. günlerde ayrılırsa: Tek plasenta, iki amnion kesesi oluşur.
• Embryo 8-12. günlerde ayrılırsa: Tek plasenta, tek amnion kesesi oluşur; nadiren olur ve riskli bir gebelik durumudur
• Embryo 13.günden sonra ayrılırsa: Yapışık ikizler (Siyam ikizleri) oluşur. Bu çok çok nadir bir durumdur.

Tek yumurta ikizlerinde özellikle plasenta ortak ise bebekler arasında ortak dolaşım söz konusu olabilir. Bazen bir bebek aşırı kan alırken, diğeri çok az kan alır ve anne karnında ölebilir. Bu ayrı yumurta ikizlerinde çok rastlanmayan bir durumdur, ama onların da başka riskleri vardır.

Görülme Sıklığı

İkiz gebelikler 90 gebelikte bir görülürler, yaklaşık 1/3 ü tek yumurta ikizidir. Üçüz gebelikler daha da nadirdir. 8000 gebelikte bir rastlanır. Ancak kısırlık tedavileri sırasında yumurtlama sayısı özellikle ilaçlarla arttırıldığı için çoğul gebelik oluşma oranı çok artar. Bu tedavi gebelikleri de işin içine dahil edildiğinde son yıllarda ikiz gebelik oranı 60-70 gebelikte bire kadar artmıştır (İngiliz kayıtları). Tedavi gebeliklerinin ise %10-20 kadarı ikiz gebelik olmaktadır. Ancak son yıllarda tüm dünyada tedavi gebeliklerinde çoğul gebelikleri azaltmak için çalışmalar yapılmaktadır, ve önümüzdeki yıllarda tedavi gebeliklerinin toplam ikizlerdeki sorumluluğunun azalacağı sanılmaktadır.

Kimlerde daha sık görülür?

• Daha önceden çoğul gebeliği olan kadınlar
• Ailede anne tarafında çoğul gebelik olan kadınlar. Erkek tarafının çoğul gebelikte sorumluluğu yoktur. Yukarıdaki bilgilerden anlaşılabileceği gibi, kadınların birden çok yumurta üretmesi gerekmektedir.
• Artan anne yaşı (menopoza yaklaşırken kadınların çoğul yumurta oluşturmaları daha sıktır)
• Irk. Batı Afrika’da daha sık, Japonlarda çok nadir görülür
• Tedavi (fertilite ilaçları ile çoğul yumurtlamanın sağlandığı kadınlar)

Teşhis

Teşhis erken gebelik günlerinde yapılan ultrason ile konulur. Gebelikte ilk ultrason için ideal zaman 7. haftadır. Böylece hem çoğul gebelikler, hem de muhtemel bir dış gebelik erken safhada teşhis edilmiş olur.
Gebelik haftası hesaplanırken son adetin ilk gününden itibaren saymak gerekir. Yani 5 haftalık gebelik denilince, beklenen adet süresinin sadece bir hafta geçtiği kastedilmektedir.

Çoğul gebelikler görüldükleri sıklıkla doğuma kadar gelemezler. Genellikle erken gebelik sırasında 6-8. haftalarda, ultrasonda birden çok kese ve bebek olarak görülürler. Ancak bazı kadınlarda gebelik çoğul olarak başladığı halde, 8-10. haftalarda daha sıklıkla olmak üzere, bebek sayısında azalma olur. Erken ultrason yapılmayan kadınlarda bu hadise hiç farkedilmeyebilir.

Çoğul gebeliklerde bulantı, kusma gibi gebelik belirtileri daha şiddetli yaşanabilir. Normalde 12. haftada karından hissedilmeye başlanması gereken rahim, zayıf kadınlarda daha erkenden hissedilmeye başlanabilir.

Gebelik Takibi

Gelişimsel anomaliler çoğul gebeliklerde daha sık görülür. Bunun nedenleri arasında genelde anne yaşının daha ileri olması, tek yumurta ikizi olma olasılığı ve sonuçta iki gebeliğin birlikte yaşandığı hesap edilirse, en az bir bebekte sorun olma ihtimalinin istatistiksel olarak yüksek olması sayılabilir.

10-14. hafta arasında bebeklerin ayrıntılı ultrasonografilerinin yapılması çok önemlidir. Çünkü ikiz gebelikleri bazen ilerleyen haftalarda bütün olarak değerlendirmek çok zor olabilir. Gelişmiş ultrasonografi teknolojisi çok güzel resimler almayı kolaylaştırmış ve pekçok anomali daha bu dönemde tanınabilir hale gelmiştir. Bebeklerde bu dönemdeki ense kalınlığı / ödemi Down sendromu açısından bir risk faktörüdür. Gene Down sendromundan hekimin şüphelenmesine neden olan mesane büyüklüğü, burun kemiği gelişimi, karında barsak ekojenitesinin fazla olması, kalpde ekojenik odak gibi belirtiler bu haftalarda görülebilir. Tüm anne adaylarının bildiği ikili veya üçlü tarama testleri çoğul gebeliklerde tekiz gebeliklerde olduğu kadar güvenilir değildir. Dolayısı ile anne adayları ya ultrason ile yetinmeli, ya da genetik tanı yöntemlerinden birine başvurmalıdırlar. Amniosentez için pek çok yerde rastlanılan %1-5 bebek kaybı riskinin abartmalı olduğu yeni yayınlar ile gösterilmiştir. Her ne kadar sağlıklı bir risk belirleme çalışması yapılamamış ise de işleme bağlı gebelik kaybı riskinin binde bir kadar olduğu tahmin edilmektedir. Amniosentez veya korion villus biyopsisi denilen işlemler acısız ve ehil ellerde yapıldığı takdirde emniyetli yöntemlerdir.

Erken genetik teşhis çoğul gebeliklerde özellikle önem kazanır. Bir fetusun anormal olduğu, diğer bebeğin normal olduğu durumlar çözümü zor bir problem doğurur. Erken safhada, özellikle 12. gebelik haftasından önce tespit edildiği takdirde bir fetusun yaşamı bir iğne yardımı ile sonlandırılır ve diğer bebek sağlıklı bir şekilde gelişmeye devam eder. Çoğu zaman hiç problem oluşmaz. Ancak genetik test sonucunun da 2-4 haftada belli olduğu düşünülürse, 16-18. haftada yapılan amniosentez sonucu geldiğinde bebek 20-22 haftalık olacaktır. Bu durumda bebeğin birinin sonlandırılması tüm gebeliğin kaybı açısından problem yaratabilir. Bu sorun ile umarız hiçbir okuyucumuz karşılaşmaz, ama çözüm için kısa bir formül yoktur. Aile ve hekim birlikte bir çözüm oluşturmak durumundadırlar.

Çoğul gebeliklerin takibi tek yumurta ikizi durumunda daha da önem kazanır. Bebekler arasında kan dolaşımı olması, amnion sıvılarının ve bebek büyüklüklerinin çok farklı olması durumunda gebelerin bu konuda özelleşmiş kliniklerde takibi gerekebilir. Ancak sayılı merkezde yapılabilen bir operasyon ile bebekler arasındaki dolaşımın laser yardımı ile sonlandırılması mümkün olabilmektedir.

Çoğul gebelikte beslenme

Çoğul gebelikte beslenme, normal gebelikten hatta normal sağlıklı beslenmeden çok da farklı değildir. Hastanın üç kişilik yemek yemesini gerektirmez.

• Çeşitli ve sağlıklı beslenme: Zaten sağlığınıza düşkün ve dengeli besleniyorsanız, her zaman yediklerinizi aşağıdaki oranlara dikkat ederek yiyebilirsiniz.
• ---Yediklerinizin 1/3 sebze ve meyve olmalı
• ---1/3 enerji içeren yiyecekler olmalı (karbohidrat, nişasta. Ekmek, makarna, patates vs)
• ---1/3 protein içermeli. Et, tavuk, peynir, süt vs
• ---Şeker ve yağ mümkün olduğunca az kullanılmalı
• ---Bol miktarda su tüketilmeli
• %50-100 daha fazla protein
• %50-100 daha fazla kalsiyum
• %50-100 daha fazla demir
• Folik asit
• Vitamin B12 kullanılması uygundur.

Hastanın genellikle diyetle bu kadar kalsiyum, demir ve folik asit alması mümkün olmaz. Bu nedenle vitamin desteği genellikle gerekir. Ancak düzenli yapılan kan tahlilleri hastanın kan miktarının yeterli olduğunu gösteriyor ise, demir ilave edilmeyebilir.

Gebelikte bu vitaminlerin düzenli alınması bebeklerden ziyade anne sağlığı açısından önemlidir. Yetersiz demir ve kalsiyum alınmasında bebeklerde kansızlık ve kalsiyum eksikliği olmaz. Annenin depolarında çocuklar için yetecek kadar malzeme vardır. Ancak annenin kendisinde anemi ve kemik kaybı olabilir. Tavsiyemiz dengeli ve yeterli beslenmeye dikkat edilmesidir. Ancak özellikle çalışan kadınlarda bu konuya yeterli önem verilemiyor ise bebeklerinin diğer kadınlardan daha sağlıksız veya yetersiz gelişebileceği kaygısının yersiz olduğunu hatırlatmak gerekir.

Çoğul gebeliklerde anemi daha sık olduğu için daha sık kan tahlili yapmak ve gebeliği daha sık kontrol etmek gerekebilir.

Çoğul gebelikde dolaşan kan miktarı, diğer gebelere göre daha fazladır. Bu nedenle özellikle kalp üzerine ekstra yük getirir. Gün içinde uyku veya dinlenme tavsiye edilir. Ancak sürekli evde veya hastanede yatak istirahatinin bir faydası olduğu gösterilmemiştir.

Vejeteryan gebelerde, yeterli protein ve demir alınımı konusunda sıkıntı olabilir. Bu durumda bir diyetisyen yardımı ile bitkisel gıdalardan yeterli proteinin nasıl alınacağı konusunda destek alınabilir. Gene başlangıç kilosu çok fazla olan kadınlarda kalori kısıtlaması yapılması gerekebilir. Az kalori ile yeterli mineral, vitamin ve proteinin nasıl alınacağı da diyetisyen yardımı gerektirebilir.

Doğum

Çocuk pozisyonları doğum şeklinin tayininde çok önemlidir. İkiz gebeliklerde vaginal doğum düşünülebilir, ancak üçüz ve üzeri gebeliklerde sezaryen tercih edilir. En önemli neden genellikle bebeklerin hemen doğum sonrasında müdahale gerektirmesi ve acil koşullarda tüm bebeklere yeterli hizmeti verecek personelin bulunmasında güçlük olma ihtimalidir.

İkiz gebeliklerde:

• %45 gebelikde her iki bebek baş gelişidir
• %25 altta gelen bebek baş, üstteki makad
• %5 olguda her ikisi de makad
• %5 olguda birinci bebek makad, ikincisi baş gelişidir.

Bu son durum hariç vaginal doğum düşünülebilir. Ancak pekçok hekim her ikisinin de makad olduğu durumda da genellikle elektif olarak sezaryeni tercih eder.

Vaginal doğumda birinci bebek doğduktan sonra genellikle sancılar ve kasılmalar azalır. Bu nedenle iki bebek arasında bazen saatlere varan yaş farkı olabilir. Ancak genellikle 10-15 dakika içinde kontraksiyonlar başlamaz ise müdahale edilmesi, sancıların ilaç yardımı ile kuvvetlendirilmesi gerekir.

Çok nadiren de olsa birinci fetus doğurtulduktan sonra ikinci bebek için sezaryen gereken vakalar vardır.

Bu nedenlerle her ne kadar bilimsel dayanağı yetersiz olsa da pekçok hekim ve hasta ikiz gebeliklerde elektif sezaryeni tercih etmektedir.

Komplikasyonlar

Tüm gebeliklerde olabilecek komplikasyon ve sorunlar çoğul gebelikte daha sık ve yoğun olarak yaşanır.

• Annenin kan miktarı daha çok artar ve dolaşım kalp için ekstra yük anlamına gelir. Özellikle gebeliğin ikinci yarısında hastanın sık sık istirahati gerekebilir. Bu nedenle daha önceden hiç spor yapmamış, yetersiz kondisyona sahip hastaların gebeliğin ilk yarısında hafif sporlarla (yürüyüş, yüzme vs) kendilerini hazırlamaları çok faydalı olur.
• Bebekler tek gebeliklere göre daha küçüktür. Tek yumurta ikizleri genellikle çift yumurtaya göre daha küçük olurlar.
• Erken doğum riski artar. Ortalama gebelik yaşı ikizler için 37 hafta, üçüzler için 31 haftadır.
• Doğumsal anomali riski daha fazladır (Tek gebeliğe göre 2-4 misli artmıştır)
• Doğumsal beyin hasarı riski ikizlerde %1-5, üçüzlerde %7-8 görülür. Tek gebeliklere göre çok artmıştır.
• Doğum sonrası ve hemen öncesinde bebek ölüm oranı ikizlerde 5 kat, üçüzlerde 6 kat daha yüksektir.
• Gebeliğe bağlı annede rastlanabilecek gebelik bulantısı, fazla amnion sıvısı oluşması, gebelik zehirlenmesi (toksemi-preeklempsi), kansızlık, doğum öncesi ve sonrasında kanama gibi şikayetler çok daha sık ve daha ağır olarak yaşanabilir.
• Doğum komplikasyonları hekimin iki bebekle uğraşmasına bağlı, bebeklerin pozisyon sorunları dolayısı ile, plasentanın erken ayrılması, kordon dolanmaları gibi nedenlerle daha sık görülür.
• Doğum sonu sorunlar bitmez. Lisan ve konuşma gecikmesi, motor gelişim geriliği, davranış bozuklukları, yetersiz anne-baba-çocuk ilişkisi nedeni ile sorunlar çoğul gebeliklerde daha sıktır. Bütün bunlara çoğul gebeliğin aileye getirdiği maddi ve manevi yükü de ilave etmeliyiz.

Önleme

Özetle; çoğul gebelik doğal bir olay gibi görülmemeli ve önlenmesi gereken bir rahatsızlık olarak ele alınmalıdır.
İkiz gebeliklerde riskin nispeten kabul edilebilir olması dolayısı ile özellikle üçüz ve üzeri çoğul gebeliklere bir hastalık gibi davranmak yanlış olmaz.

Gebeliklerin ileri yaşlara bırakılmaması çoğul gebeliklerin engellenmesine yardımcı olur.

Kısırlık tedavilerinde hasta ve hekimin çok iyi ilişkide olmaları ve tedaviyi planlamaları gereklidir. Özellikle birden fazla yumurtanın oluşturulması gereken tedavilerde çoğul gebelik şansı yüksektir. Tüp bebek tedavisi sırasında kadına 2-3 hatta daha çok embryo verilmesi çoğul gebelik şansını arttırır. Tek gebelik elde etmenin yolu tek embryo transfer etmektir. Ancak bu durumda azalan gebelik şansı hastaların ve hekimlerin daha çok embryo vermesine neden olmaktadır. Türkiye’de ve pekçok ülkede verilen embryo sayısı üç ile sınırlandırılmıştır. Bazı klinikler en iyi embryoyu seçmeye ve sadece tek embryo transferi ile en azından seçilmiş hastalarda makul bir gebelik şansı elde etmeye çalışmakta ve bunda da kısmen başarılı olmaktadırlar. Zaten medyada sık görülen beşiz ve altız gibi çoğul gebelikler tüp bebek tedavisi sonucu değil, yumurtlama uyarılması (superovulasyon) tedavisi sonucudur. Genellikle deneyimi yeterli olmayan hekimlerin yumurtlamayı gereğinden fazla uyarması sonucu oluşurlar. Tüp bebek tedavisinde annenin rahmine yerleştirilen embryo sayısını kontrol etmek mümkündür.

Çoğul gebeliğin önlenemediği durumlarda erken safhada gebelik sayısının azaltılması mümkündür. 8-12. haftalar arasında gebelik sayısı azaltılabilir. Beşiz başlayan bir gebelik bile sağlıklı bir şekilde ikize indirilebilmektedir. Fetosit adı da verilen bu yöntemin yasal, etik, dini ve tıbbi tartışmalara açık olduğu unutulmamalıdır. Ancak aşağıdaki tablodan görülebileceği gibi komplikasyonların önlenmesi veya azaltılması açısından faydalı gibi görülmektedir.

Bizim kliniğimizde de çoğul gebelik bir komplikasyon olarak görülmekte olup, özellikle üçüz gebelik oranlarının düşürülmesi için transfer edilen embryoların sayısı maksimum üç ile sınırlanmıştır. Embryo dondurma tekniklerinin başarısının artması da tekiz gebelik oranlarını arttırmaktadır.

Fetosit yapılmış ve üçüz den gebeliği ikize indirilmiş gebelikler ile direkt üçüz olarak takip edilmiş gebelikler arasındaki farklar:

	Çoğul gebelik üçden ikize azaltılmış ise	Direkt üçüz olarak takip edilen gebelikler
Sağlıklı doğum	93%	79%
32. haftadan önce doğum oranı	10%	20%
28. haftadan önce doğum oranı	3%	8.5%
24. haftadan önce düşük oranı	5%	11.5%
Gebelik sırasında bir veya iki bebeğin ölüm oranı	27/1000	92/1000